耐震診断受付書
耐震無料診断をご希望の方は以下のフォームをご記入の上お申し込み下さい。
- お名前
- お名前(カタカナ)
- 性別
- 男 女
- 郵便番号
- 住所
- お電話番号
- メールアドレス
- ご希望の連絡方法、時間帯など御座いましたらお願いします。
- ご自宅は持ち家ですか？
- 自己所有 賃貸
- ご自宅は木造在来工法、二階建て以下ですか？
- はい。 いいえ
- ご自宅は築何年ですか？
- 年
- 建物形態
- 平屋 ２階建て その他
- 住宅を購入された時は注文住宅でお建てになりましたか？
または分譲、中古で購入されましたか？ - 設計図書はお持ちですか？
- はい。 いいえ
- 住宅金融公庫はご利用になりましたか？
- はい。 いいえ
- 大規模なリフォームをされたことはありますか？
- はい。 いいえ
- どのようなリフォームをされましたか？
- 家について気になることはございますか？
- 備考（ご質問等ございましたらご記入下さい）
